Praticien | Thérasomnia

Informations manquantes

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Merci de la compléter afin de pouvoir continuer.

Questionnaire d’orientation pour votre trouble de sommeil

Bonjour,

Nous vous proposons de répondre ici à un questionnaire qui nous permettra de vous orienter vers la meilleure option de suivi en fonction de votre situation et de fournir à votre praticien des données de préparation de la consultation

1- Votre nom

2- Votre prénom

3- Votre email

4- Votre téléphone

5- Avez-vous une lettre d'adressage de la part de votre médecin ?

Si vous avez une lettre d'adressage de votre médecin, veuillez s'il-vous-plait l'amener lors de la consultation.

Oui

Non

6- Vous répondez à ce questionnaire

Pour vous même

Pour un de vos enfants

Ce questionnaire n'est pas adapté aux enfants de moins de 3 ans. Si tel est le cas, nous vous conseillons d'en parler avec votre médecin traitant ou aux psychologues spécialistes des troubles du sommeil de l'enfant de l'association Dormium sur l'adresse mail suivante: enfant@dormium.fr

7- Prénom de l'enfant

8- Date de naissance de l'enfant

9- Description de la problématique

7- Vous êtes

un homme

une femme

8- Votre date de naissance

9- Votre taille

10- Votre poids

11- Description de la problématique

*Questions obligatoires

Pour connaitre votre type de troubles du sommeil, nous vous proposons de passer des questionnaires de détection de risque concernant certaines pathologies. Ces questionnaires ne constituent en aucun cas un diagnostic médical, mais permettent de vous orienter en fonction des risques détectés pour différentes pathologies du sommeil.